Profil

Nom

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Âge

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A. Journal des 3 derniers jours

Jour 1 – Matin Jour 1 – Midi Jour 1 – Soir

Jour 2 – Matin Jour 2 – Midi Jour 2 – Soir

Jour 3 – Matin Jour 3 – Midi Jour 3 – Soir

B. Évaluez vos habitudes

C. Questions générales

Sensation de faim dans la journée ? À quels moments ? Grignotage (semaine, WE, nuit). Si oui, quoi ?

Protéines: répartition

Plutôt animales Équilibré Plutôt végétales

D. Médical / Santé

Sommeil moyen (h/nuit)

Intolérance au gluten

Oui Non Incertain

Intolérance au lactose

Oui Non Incertain

Allergies alimentaires

Traitements ou compléments (lesquels et pourquoi)

Autres

E. Aide à l’élaboration de menus

Aliments que vous n’aimez pas Aliments / repas que vous aimez Contraintes d’emplois du temps

QUESTIONNAIRE NUTRITIONNEL

NUTRITION